1. Introducción

El dolor es uno de los problemas clínicos más complejos y costosos que existen en la actualidad y en el ámbito de la salud, con enormes repercusiones sobre el estado general del paciente y su calidad de vida, así como en su familia. Por lo tanto, el abordaje del tratamiento del dolor, especialmente el crónico, es uno de los objetivos más importantes del kinesiólogo para mantener o devolver al paciente a sus actividades diarias y laborales. En primer lugar, es importante que se comprenda qué es el dolor y cuál es su fisiopatología, lo cual servirá de fundamento para entender los diversos procesos por los cuales se genera el dolor y, aún más importante, la lógica del tratamiento. El dolor crónico debe ser considerado como un síntoma complejo interactuando sistemas fisiológicos, conductuales y emocionales, por lo cual su abordaje terapéutico requiere necesariamente ser interdisciplinario. Para dedicarnos de manera eficaz al dolor, sea agudo o crónico, es imprescindible el desarrollo de un exacto y multidisciplinario diagnóstico diferencial que pueda situarnos lo más cerca posible de su origen. El tratamiento del dolor, por distintas razones que se conjugan en el propio esquema de su carácter nociceptivo, afecta simultáneamente a diversos sistemas corporales, lo que se torna en un modelo hipotético para su estudio. En lo que hace a sus manifestaciones clínicas, debemos distinguir la primera distinción del dolor en agudo a crónico al tiempo de su duración.

1.1. Definición de dolor crónico

Existen distintas definiciones de dolor crónico, dentro de las que podemos destacar la posterioridad temporal de las 12 semanas, 3 meses o 90 días, siendo aceptada en la generalidad de la literatura que son entre 6 y 12 meses a partir del tiempo con restos del tratamiento. Existen distintas definiciones de dolor crónico, dentro de las comúnmente más referenciadas, se encuentra en la que para ser considerado cronificado, el dolor debiese haber transcurrido un tiempo superior al habitual de curación que tiene el tiempo de curación del tejido dañado. Actualmente, esa definición no es adecuada, ya que se ha planteado el término de dolor persistente para aquel dolor que se encuentra en un tiempo superior al tiempo de curación, con la particularidad de que después del dolor persistente, el sistema nervioso periférico debe haber cicatrizado, quedando disminuida o reducida su hiperalgesia e hiperalgesia, a diferencia del dolor crónico donde la neuroplasticidad plantea que no hay curación a nivel de SNP. Por otro lado, los descubrimientos en la neurociencia señalan que todo proceso doloroso pasa por un sistema de integración nociceptiva, sin importar de dónde te llegue.

Por ende, hoy se define al dolor crónico como aquella experiencia que procede del sistema de integración nociceptiva, que se encuentra en el tiempo crónico y que posee un sistema de inervación predominantemente del sistema nervioso. A su vez, se considera que es una experiencia psíquica en su contexto, con afectación y alteración de funciones somatopsíquicas.

1.2. Importancia del tratamiento kinesiológico en el dolor crónico

El tratamiento kinesiológico es fundamental en el dolor crónico. La kinesiología es considerada una profesión de la salud, para lo cual enfoca su conocimiento y trabajo en la aparición de alteraciones patológicas relacionadas con el movimiento de origen funcional y no postoperatorio, lo que la condiciona como la única disciplina que tiene como objetivo principal lograr un correcto funcionamiento del aparato locomotor y poder entregar herramientas en la corrección postural para que disminuyan excentricidades, tensión y sobrecargas musculares, ya que es el propio movimiento el que genera el estímulo que hará retornar al estado normal la estructura lesionada. La estructura del movimiento y las actividades deportivas están también presentes, ya que se dan cuenta que no solo resolver los problemas artromusculares, sino que también ajustar movimientos originales para que se transformen en eficientes. Esta es una de las claves que permite sostener una diferenciación con la fisioterapia clásica.

Así, el kinesiólogo tiene como misión prevenir, rehabilitar y tratar las patologías de diferentes orígenes, mediante un plan de tratamiento mediante la aplicación de distintos métodos y técnicas kinésicas adecuadas. Aquí, la investigación juega un rol importante, ya que debe mantenerse permanentemente actualizado con estudios de imagenología, biomecánica, pesquisas morfológicas y funcionales, entre otros aspectos, sobre cada área de acción para brindar un diagnóstico junto a una correcta planificación de la terapia, ya que interfiere con el desarrollo de las capacidades coordinativas del sujeto, llegando a desarrollar adaptaciones al dolor, tales como la inmovilidad del segmento o su utilización disminuida, la alteración de la postura, la movilidad disminuida en la articulación; a nivel muscular, implica una disminución del tono muscular del músculo agredido y sinergista, atrofia muscular del órgano afectado y disminución de la reacción coordinada; desde el punto de vista fisiológico, implica una disminución de la fuerza y del rendimiento del músculo implicado y la alteración de la dinámica articular. Además, está la respuesta humoral con la secreción de las catecolaminas y los glucocorticoides.

2. Bases Fisiológicas del Dolor

El dolor es una sensación, pero en la mayoría de las circunstancias, cuando este persiste con el tiempo, se convierte en una percepción, producto de una activación en ciertas regiones del cerebro. Cada persona tiene una experiencia única del dolor, la cual es creada por todos sus sistemas de sensación junto con sus perspectivas personales del significado e impotencia. El dolor crónico no es solo una enfermedad o proceso patológico, es una respuesta a situaciones no resueltas. Es una experiencia multifuncional porque involucra una amplia variedad de sistemas cerebrales. Nos dice que hay algo que necesita atención.

El cerebro utiliza el dolor como una alarma. Se opina que el cerebro procesa el dolor mediante una red de saliencia, la que es comúnmente modificada también por otros manejos. Otorga la aflicción y te avisa que tienes que tomar decisiones para el cuidado del ser. La percepción del dolor y su magnitud están ligadas a zonas y conexiones cerebrales adaptadas para informar sobre esta alarma. Ahora se entiende que el dolor neuropático es una enfermedad generada por el cerebro y es importante remarcar la relevancia de la memoria de aprendizaje operante. Ejemplos: asfixia al salir de casa, ahora asfixia cada vez que sale. Niño que se queja de rodilla cada vez que quiere estar con la madre que trabaja se demuestra con la famosa teoría de compuerta, modificando el SN.

2.1. Mecanismos de percepción del dolor

El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión real o potencial, o descrita en términos de dicha lesión. En el dolor crónico, los mecanismos que actúan sobre el sistema nervioso cambian, convirtiendo un estímulo inductor específico en un dolor continuo que difícilmente cede ante terapias farmacológicas. Desde ahí, la fisioterapia con un abordaje multidisciplinario ayuda a controlar y manejar esta patología.

Los resultados del bloqueo simpático han confirmado la existencia de una sensibilización en el cuerno posterior de la médula espinal. Por tanto, no necesita un mantenimiento continuado simpático, pero se ha reportado un aumento del cuerno posterior después de una lesión traumática de nervio, lo que explicaría la causalidad en pacientes con algias. Con respecto a la estructura, es importante explicar que las fibras C aferentes primarias liberan neurotransmisores y neuropéptidos que se unen a sus respectivos receptores en las células postsinápticas, objeto principal del bloqueo simpático, sobre los neurotransmisores y los propios receptores en las neuronas sensoriales deportadas en los ganglios espinales simpáticos. Los nociceptores simpatofibrosos interactúan más frecuentemente con las fibras sensitivas o aferentes a través de la suma de diversos neurotransmisores y neuropéptidos.

2.2. Fisiopatología del dolor crónico

Este tipo de dolor, a pesar de que cumplió una función en el pasado, hoy su sensibilidad disminuyó tras una tormenta emocional o psicológica, como un ataque de pánico, momentos de hiperventilación, contención de emociones fuertes o eventos importantes que dejaron huella. Es un dolor de carácter clínico que no responde a las características electromiográficas propias de lo agudo. A pesar de que al principio sea de un carácter de predominio somático, es componente en su totalidad psicosomático. Por tanto, el estado psicológico del paciente es siempre de anhelante de tratamientos y terapéuticas y de dos alteraciones básicas de la homeostasis del aparato anatomo-fisio-patológico. El régimen es de los componentes más importantes en el alivio del dolor. El dolor asociado a problemas con una incorrecta actuación de la parte emocional de composición psicosomática del dolor puede ser detenido o mitigado con la aplicación de medidas que actúen sobre aspectos de la misma, como el estrés.

El dolor desempeña una función eminentemente protectora: recibe el nombre de alarma, es adaptativo y permite prever dos eventos: la existencia de una lesión y prevenir a la zona vecina que rompa el pacto económico en que se encuentre. La alarma actúa innatamente para que el individuo tome medidas preventivas para resolver en el momento T dicha agresión o para mantener la lesión en el tiempo curativo. La capacidad adaptativa final se mide por la función: en este caso, por el dolor bloqueador de la situación lesiva y su preparación regenerativa. La fisiopatología del dolor está considerada hoy en día; lo único que no tiene sentido es el dolor en sí. Para cualquier tipo de dolor se precisa la liberación de algún tipo de sustancia nociceptiva y hay que tener en cuenta la trasducción, conducción, descarga y descodificación de la información sensible.

3. Evaluación del Dolor Crónico

La incidencia del dolor crónico parece seguir aumentando en la población. Los problemas que plantea este tipo de dolor en la vida diaria del paciente son mayores, por lo que su evaluación y tratamiento se hacen más complejos. El dolor crónico, además, por definición, lleva asociada una serie de modificaciones en los comportamientos motores del paciente, aumentando de manera significativa la incapacidad para realizar actividades y para mantener una vida social o laboral adecuada. Dadas las implicancias y repercusiones a nivel del Sistema Nervioso Central, el tratamiento del dolor crónico es un desafío a nivel kinesiológico, requerido de un equipo de múltiples disciplinas profesionales. En esta sección nos referimos a los métodos de evaluación paramétricos relacionados con el dolor crónico susceptibles de ser tratados con la Kinesiología.

La evaluación integral de la situación clínica la realizamos aplicando la metódica integral del kinesiólogo, como lo describiremos posteriormente. Además, emplearemos pruebas específicas aplicadas primordialmente en el diagnóstico y pautas fisiátricas. Implementaremos el concepto de resonancia al examen objetivo inicial. El dolor ha sido generalmente desatendido en la terapéutica kinésica, ya que estamos acostumbrados a los desgarros y traumatismos inmediatos, al estrés febril o psicoemocional. Interesa que reflexionemos e investiguemos en su verdadera problemática. Ocasionalmente, el dolor será una molestia ocasional cotidiana; en otras ocasiones, un síntoma representativo de uno o varios desequilibrios patofuncionales de tipo inespecífico, aunque generalmente sí es relacionable con otros síntomas, signos clínicos y pruebas complementarias.

3.1. Instrumentos de evaluación del dolor

Las herramientas más utilizadas en la evaluación del dolor están en el ámbito de lo subjetivo. La escala visual analógica es la medida subjetiva considerada de mayor validez para medir el dolor. Sin embargo, sufre de limitaciones al ser utilizada en poblaciones con deterioro cognitivo, de lenguaje, muy jóvenes, estrés postraumático o fatiga extrema del paciente; de evaluador en situaciones de discapacidad y hombre. Dado que no todas ellas están en el test de la misma categoría, resulta difícil pronunciarse sobre la validez y fiabilidad global de las escalas.

Las escalas constantes numéricas se encuentran en el punto medio entre las escalas parcialmente subjetivas y objetivas, ya que son tanto la medición real como su categorización según un rango subjetivo. Por otra parte, las escalas de intensidad y extensión ofrecen una visión acertada y precisa de la localización y magnitud del dolor. Sin embargo, en situaciones de dolor crónico, los cambios que se producen pueden resultar difíciles de ponderar en función de si son positivos o negativos. En un intento por paliar todas estas carencias, surge la elaboración de la Escala Multidimensional de Valoración del Dolor, de la que expondremos sus características a continuación. Otro punto de sumo interés a cuidar en la evaluación del dolor crónico es el de seleccionar qué cuestionarios y pruebas aplicar a los pacientes. Aunque no existen herramientas específicas para la población geriátrica en poblaciones con deterioro cognitivo, la versión reducida Dolo Resiente para técnicas cognitivas resulta muy útil. A continuación, mostramos una selección de instrumentos no exhaustiva, pero sí considerada entre los más útiles y validados a día de hoy para la aplicación en personas mayores según el contexto clínico.

3.2. Consideraciones especiales en la evaluación kinesiológica

3.2. Consideraciones especiales en la evaluación kinesiológica. Patrones respiratorios y masas musculares revelan tensión.

El kinesiólogo debe notar un patrón anormal que emerge de la tendencia postural vertical de la normalidad proporcional, de buena ajustición y equilibrio postural. Notará una intensidad tisular más grande; el segmento anormal sensorial/hipotónico es buscado usando células musculares compensatorias con patologías, donde predomina normalmente el tono hipotónico, lo cual revela una probable lesión que en general se encuentra compensada. El kinesiólogo busca control sobre el segmento lumbar de la columna, percibiendo el aumento articular o, en su defecto, la falsa congestión resultante. Esto revelará el par estabilizador del lajo de la hexisión, además de los tejidos blandos, lo que permitirá el diagnóstico diferencial en cuanto a patologías adyacentes con las cuales se produce interferencia neuromuscular. Algunos ejemplos de tales patologías podrían ser: espondilolistesis, enfermedad visceral, fracturas vertebrales y ciertos tumores. También se pueden observar ciertas estructuras que hacen que los ejercicios propios de la lumbalgia crónica sean lesivos, como un tono anormal del psoas mayor, un tono insuficiente del recto anterior del abdomen, curvatura y discopatía degenerativa (rigidez) o incluso, las mismas degeneraciones discales en ciertas zonas específicas en el retorno a su posición anormal.

Una composición realizada en el laboratorio de fisioterapia revisó los posibles estándares a considerar al momento del diagnóstico, que pueden ayudar en los criterios kinesiológicos, otorgando aún mayor certeza en su veracidad. Tanto así, la calificación del test (como la resistencia y la intensidad de la señal), como hoy en día, algunos medios más aliados a la tecnología, como la globalidad o las antropometrías de porciones corporales, son claves para no dejar incertidumbre sobre el área a evaluar. Algunos de estos parámetros son obvios, pero claves al diagnosticar; se debe comprobar sobre el sector opuesto, para tener mayores elementos de diagnóstico, se tienen contralateral como asisten; a dos piernas las que siempre compararán fuerza a los resultados.

4. Principios del Tratamiento Kinesiológico

To assess the effectiveness of kinesiological treatment for chronic pain, the opinions of experts and the results from the literature of the retrieved studies were taken into account. The Likert scale has been used to assign a Grade of Recommendation, and an effort has been made to use clear and careful terminology. Given the limitation of the quality of the evidence from the retrieved studies, recommendations should be adopted with caution. For the design and evaluation of kinesiological treatment for chronic pain, the same principles should be applied as for any other therapy, with special attention to the assessment of the patient, the development of a concise and measurable treatment objective, a prescription of treatments adapted to the patient’s needs, continuous evaluation of progress, and the redefinition of objectives and adaptation of treatment if initial objectives are not met. There is no exclusive method for chronic pain treatments, but they should be individualized for each patient and consistent with the diagnostic hypothesis. Hence, the importance of the active involvement of the physiotherapist or interdisciplinary therapist in the assessment of chronic pain, in relation to the knowledge of the biomechanical and/or neurophysiological mechanisms that provoke or maintain that pain.

4.1. Objetivos del tratamiento

Al tratamiento. A la hora de planificar el tratamiento del dolor crónico, el primer paso es definir unos objetivos y expectativas realistas tanto por parte del paciente como por parte del fisioterapeuta. El proceso terapéutico en el dolor crónico es siempre más lento que en el dolor agudo y, en general, no es posible eliminar por completo el dolor, por lo que se buscarán otros fisioterapeutas.

– Fomentar el autocuidado y la coparticipación del paciente en su recuperación. Al dar una visión biopsicosocial del problema, también la intervención fisioterapéutica debe tener en cuenta la multifactoriedad. Encontrar la evitación del dolor y la restricción de la participación en relación con la actividad y la propia vida funcionan como barreras para la recuperación y perpetuación. Crear, modificar y mantener conductas y actitudes saludables son los objetivos principales del tratamiento. Esto implica no solo un cambio en la opinión de base de que el daño puede ser eliminado solo a través de la rehabilitación, sino que es preciso partir desde la premisa de que el paciente tiene la capacidad para llegar a comprender e intervenir en la gestión del dolor.

– Mejorar la calidad de vida. El objetivo de cada medida en el tratamiento no es la eliminación del dolor, sino la mejoría de la calidad de vida a corto, medio y largo plazo. Dos de los tres pilares del modelo biopsicosocial son el comportamiento y las variables no orgánicas, con lo que cada componente que se interviene en el dolor crónico tiene que permitir, de una manera pensada, cálida y desestructurada, la reorganización de las estructuras del pensamiento del sujeto, y su readaptación lúdica a su realidad; en definitiva, la construcción de la calidad de vida del paciente a partir del dolor como posible fuente de aprendizaje y no como apocalipsis. Esta es una de las diferencias fundamentales respecto al modelo de tratamiento centrado en lo nocivo.

4.2. Enfoques terapéuticos utilizados en kinesiología

Actualmente utilizados; algunos de ellos se han diseñado para abordar la gestión del dolor crónico, dado que el kinesiólogo actuará en muchos casos como un agente cada vez más integrado en el manejo multidisciplinar del dolor crónico.

Asesoramiento y educación del paciente. Este es el enfoque terapéutico que se considera de fondo básico en el abordaje del dolor crónico. La utilidad de la información es clave para simplificar la enfermedad en sí misma y mejorar la adaptación del paciente mediante el enfoque y la afrontación del individuo ante el entorno, mediante cambios en su actitud. Desarrollar una concepción más racional del dolor puede disminuir el temor y la inseguridad, permitiendo de este modo mejorar la autonomía y cambiar las tendencias pasivas, incapacitantes e instaladas hace ya un tiempo. Conviene resaltar que el comportamiento del profesional que efectúa este enfoque se ajusta lo más a la realidad terapéutica no directiva que exige, además, un conocimiento especial del manejo de la comunicación con el paciente tanto verbal como no verbal, y otros aspectos directamente relacionados con la comunicación.

Modificación del comportamiento y sistemas motivacionales. Este enfoque está relacionado con la modificación de la conducta y con aspectos motivacionales. El abordaje del control mental del dolor, como relajación nerviosa-esquelética y técnicas para el aprendizaje de técnicas de autocontrol y de afrontación del dolor, puede ayudar a mejorar la habilidad de establecer una influencia parcial o completa en la percepción del dolor producida por estímulos nociceptivos, aportando de esta forma un punto de vista positivo a la influencia negativa de las denominadas emociones perturbadoras. El reforzamiento y la información directa, para que el paciente perciba la utilidad de aplicar las técnicas que le han sido sugeridas, se unirán a estrategias de autocontrol y a soluciones de problemas específicos, favoreciendo una desmedicalización con los efectos positivos que esta actitud generará en el paciente.

5. Técnicas y Modalidades de Tratamiento

Las técnicas y modalidades de tratamiento pueden variar de un profesional a otro de fisioterapia y también entre distintas escuelas. Algunas de las técnicas más utilizadas son: – Liberación miofascial. Se trata de una técnica de masaje. Consiste en aplicar presiones lentas y sostenidas en las zonas lesionadas para eliminar dolores o para normalizar las restricciones de movimiento. Es una técnica aplicada para extender la fascia y los músculos afectados. – Punción seca. Esta técnica consiste en provocar alguna lesión en el punto gatillo o lugar de dolor de un músculo mediante una aguja. Dicha lesión produce un proceso de curación, reparación de las terminaciones vasculares y retorno a la normalidad del músculo, posturalmente afectado. Duración del tratamiento Cuando hablamos de dolor crónico, debemos ser conscientes de que el tiempo de tratamiento puede ir de varias semanas a varios meses. Es importante crear un plan de tratamiento con una serie de objetivos claros y específicos, que nos permita tener una visión clara de la evolución del paciente. Debemos ser partidarios del abordaje global y no solo de la “mano”. No existe un tratamiento único para el paciente con dolor crónico. Debemos ser capaces de crear una técnica manual adaptada a cada paciente en función de cómo está, de cómo llega y de una buena evaluación. La aparición de dolor se entiende como una consecuencia de un daño en alguna de las estructuras del aparato locomotor y es nuestra responsabilidad como fisioterapeutas localizar tal origen del dolor.

5.1. Terapia manual

Relacionó la causa del dolor con cambios en el sistema nervioso. Específicamente, se producen cambios en el contenido y características de la información recopilada por el sistema sensorial, por lo que la respuesta que normalmente se desencadenaría, produciendo un dolor suficiente para que la persona detuviera la actividad que lo provoca, se desencadena con un estímulo menor al que habitualmente lo provoca. La terapia manual se basa en la corrección a través de técnicas específicas de las alteraciones encontradas. El tejido neural se encuentra en todo el ámbito del cuerpo, adopta multitud de formas, con capacidad de atraerse y repelerse entre sus partes. El recorrido de los vasos sanguíneos, linfáticos y órganos internos actúa sobre ese tejido, generando disfunciones neurodinámicas, que dan lugar a la urgencia neurológica. Esta disfunción lesiona el tejido, especialmente cuando se suma a algún tipo de agresión estructural.

La terapia manual utiliza diferentes técnicas para producir una elongación específica del nervio, suficiente para devolver su estado normal. De esta manera, se atiende en primer lugar a las posibles causas de disfunción en el tejido neural y, a continuación, a la reparación específica y funcional del tejido dañado, tendiendo a la biotensegridad vertebral y, en última instancia, visceral abdominal y torácica. Existen multitud de técnicas, pero han de ser bien utilizadas para no provocar más trastornos. La terapia manual musculoesquelética se ocupa de evaluar y tratar a nivel osteopático, estructura incluida, disfunciones articulares entre vértebras, entre costillas y entre esternón y clavículas. El objetivo de estas técnicas es restituir y conservar las condiciones de autorregulación natural y mantener infinitas opciones para la acción, adaptación y autocuración. No sólo deben tratarse las zonas en disfunción, sino también aquéllas relacionadas que lo hayan experimentado previamente. En patología dolorosa, una primera observación y tratamiento de las vísceras, antes de las estructuras musculoesqueléticas, puede alterar equilibradamente el recorrido que alimenta la dolorosa. Por último, el paciente ha de ser enseñado en la prevención.

5.2. Ejercicio terapéutico

El kinesiólogo, haciendo uso de sus conocimientos, evaluará los componentes del dolor y de las alteraciones del movimiento, para posteriormente planificar y encargar el ejercicio terapéutico correspondiente. El dolor crónico, incluso en cuadros de dolor lumbar, al menos en la mayoría de los casos, puede ser tanto la causa como la consecuencia de falta de actividad física y disminución de la capacidad funcional. Esto es lo que da base a la utilización del ejercicio para su tratamiento. Se ha visto que aumenta la circulación tisular y la nutrición de los tejidos, disminuye las adherencias y la rigidez, entre otras propiedades.

El ejercicio terapéutico se puede definir como un medio que dispone el kinesiólogo para tratar o prevenir alteraciones músculo-esqueléticas y cardio-respiratorias. Otra definición aceptada del ejercicio terapéutico define el ejercicio terapéutico como el conjunto de movimientos corporales dirigidos hacia objetivos definidos de tratamiento y mantenimiento de la capacidad funcional con la finalidad de conservar, mejorar o prevenir disfunciones asociadas. Se considera una medida preventiva si se propone prevenir la disminución de la capacidad funcional y mantener una participación activa y saludable. Conceptos relacionados con estas definiciones son el de actividad física, el cual considera que el ejercicio terapéutico es una forma de actividad física, pero además es un conjunto de movimientos planificados con fines específicos y no es solamente una actividad física dirigida hacia el mejoramiento de la aptitud física. Al aplicar estas definiciones, sería inadecuado considerar que el ejercicio terapéutico sólo consiste en un conjunto de movimientos corporales planificados para el tratamiento y mantenimiento de las disfunciones somáticas asociadas, pero debe ser un conjunto de movimientos corporales planificados con fines terapéuticos, que se relaciona con desarrollar una desactivación absoluta, no solamente relativa, de los reflejos de espasmo por los músculos antagonistas. Un programa de ejercicio terapéutico desarrollado con el objetivo de fomentar la desactivación muscular activa requiere alejar al síntoma del estímulo delimitado por la carga umbral que activa el reflejo del espasmo.

5.3. Electroterapia y agentes físicos

Métodos Electrónicos: electroanalgesia, ej. TENS; electroacupuntura. Es una de las técnicas fisioterapéuticas que con menor grado de evidencia cuenta. Encontramos técnicas para el dolor central, para el dolor nociceptivo o por inflamación y para el dolor neurogénico. Los mecanismos subyacentes a estas técnicas analgésicas corresponden al control de la puerta, analgesia central y liberación de los opioides endógenos. La dosis aplicada de cada técnica debe ser la mínima para obtener un resultado clínico y dentro de parámetros seguros. Los parámetros del TENS en una forma convencional consisten en dos canales: estímulo a través de frecuencia.

Técnicas No Convencionales (TNC) o Electrónicas Especiales: son técnicas electrónicas con alta frecuencia, que de acuerdo a su concepto, su objetivo fundamental es miorelajante o drenante, mal denominadas analgésicas. Tanto la CNT como la TNC son procedimientos de nueva generación cuyos resultados son respecto de la primera. La electrólisis percutánea intratisular es una técnica que en su concepto activo tiene indicaciones claramente de inyección de soluciones terapéuticas. Desde una perspectiva pasiva, es el propio proceso inflamatorio tisular el que por sí mismo favorecerá el proceso curativo. La técnica consiste en la inoculación anestésica en su punto gatillo miofascial, donde al retirar la jeringuilla y con una aguja intratisular conectada a un equipo de corriente eléctrica pulsátil, el terapeuta controla de forma ecográfica el alcance o llegada de esta en el punto diana de la patología. Se aplica, a modo de ensayo y error, un protocolo coherente de acuerdo con el tiempo y tipo de reparo tisular exigido.

6. Consideraciones Especiales

No se utilizan técnicas de estimulación del sistema sensorial de manera directa. Es decir, no se utilizan técnicas para generar dolor en el paciente y evaluar la respuesta al tratamiento. Estas pueden provocar una hiperalgesia, que se manifiesta aumentando el dolor del paciente y disminuyendo más aún la capacidad física. Se reconocen los medicamentos utilizados por el paciente para su tratamiento y sus contraindicaciones específicas en las técnicas que se emplearán. Se debe tener en cuenta las medidas de protección adecuadas para cada región. Parámetro que toma aún más importancia que en un tratamiento habitual, debido a que con el procedimiento se busca disminuir el dolor, por lo que se intentará no dañar el proceso de sanación. No realizamos movilizaciones pasivas mayores en la columna dado las posibles lesiones crónicas asociadas. Además, la mayoría de los pacientes realizará regularmente este tipo de movimientos, sumándose la biomecánica y la intolerancia a estas movilizaciones. El aplicar un tipo de técnicas específicas como una movilización miofascial en un paciente con una lordosis lumbar acentuada se desestimará, por el coste de energía que significa para el paciente entrar en relajación de la musculatura compensatoria. Del mismo modo, si esta técnica no es adecuada para el tejido afectado, ya que el osteófito no desaparece bajo esta técnica, revirtiendo el daño causado. En cambio, se busca traccionar estructuras articulares con las cuales se busca disminuir la presión de la articulación, o calmarla.

6.1. Dolor crónico en poblaciones específicas

Dolor craneomandibular se identifica un alto porcentaje de pacientes con dolor discapacitante crónico. Los cuatro estudios incluidos que observaron a estas poblaciones aplicaron técnicas de tratamiento miofascial, donde se encontró alivio del dolor en el corto y en el largo plazo. El resto de los estudios, incluyendo la aplicación de otras técnicas kinesiológicas, mostraron mejoría en los síntomas, aunque no de manera significativa. En la población de pacientes adultos mayores crónicos institucionalizados se incluyeron revisiones sistemáticas que incluían adultos mayores, en las que se aplicaban distintas técnicas kinesiológicas y se encontró que estas mejoraban los dolores crónicos, aunque algunas de forma no significativa. En pacientes con dolor crónico producto de enfermedad degenerativa, como la artritis reumatoide o la osteoartritis, se encontró que las terapias de movimiento kinesiológicas disminuyen el dolor, sobre todo en las primeras fases de la enfermedad, aunque existen estudios de mediana calidad que también encuentran dicha disminución del dolor en personas con dolor de larga data. No se encontró evidencia de la disminución del dolor en pacientes con artritis reumatoide a través de técnicas kinesiológicas manuales, respiratorias o de relajación. No obstante, el resto de los resultados muestran mejoría significativa en la disminución del dolor para los pacientes tratados a través de los distintos tipos de abordajes kinesiológicos. Sobre la población de pacientes con patologías neurológicas crónicas se encontró evidencia de disminución del dolor a través del uso de terapeutas que centraban su intervención en mejorar la planificación, ejecución de los movimientos y del aprendizaje motor del paciente, a través de análogos a los ejercicios de facilitación neuromuscular propioceptiva.

6.2. Complicaciones y contraindicaciones en el tratamiento kinesiológico

Actividad física. A diferencia de los anteriores, no se debe ejercer masaje sobre la masa tumoral, hiperlaxitud articular repentina, pulsaciones, dolor a la contracción, retracciones y edemas musculares, lo que conlleva un aumento del dolor. Por ello, se opta por una atención general y una localización de problemas mecánicos. A través de la palpación, podremos percibir con claridad las estructuras por las que no se puede pasar para la realización de un tratamiento. Podemos tener cantidad de indicaciones por donde pisar, cuál sería el camino a seguir. Ahora bien, si por cualquier circunstancia nos encontramos con un caso potencialmente vistoso, debemos parar y decidir si pasamos o no, dependiendo de varios factores, como puede ser determinar un diagnóstico provisional y el tipo de terapia empleada. En líneas generales: – Sobre coágulos y embolias, fracturas recientes o inmovilizadas, se procede a la inmediata inmovilización del mismo. – Sobre tumores. Las terapias que movilizan fluidos corporales están generalmente contraindicadas. – Sobre órganos digestivos. Sus movimientos están modificados por la postura y las estructuras que les rodean, por lo que están generalmente contraindicados.

7. Abordaje Interdisciplinario

Un abordaje interdisciplinario del dolor crónico implica trabajar en el manejo del estrés, control postural, mejorar la fuerza muscular y adaptación al mismo, y evitar el incremento de la sintomatología. El manejo del estrés, adoptando técnicas de relajación y ejercicios de respiración, mejorando la fuerza muscular, fundamentalmente en los grandes grupos musculares, y el control postural, evitando posiciones lesivas o posiciones mantenidas. El trabajo en equilibrio, entrenando la actividad muscular y el equilibrio corporal, evitando además, desajustes posturales y contracturas mantenidas. Los objetivos del fisioterapeuta en el control postural son: mejorar y mantener posturas correctas durante la estática y con el acelerado, eliminar hábitos posturales no adecuados y ayudar en la reeducación del movimiento, logrando mayor autonomía del paciente.

El manejo y recomendación de medidas ergonómicas ante una actividad laboral y/o doméstica que implique carga física o tensión muscular, personalizada al lugar del dolor. En general, el enfoque del tratamiento kinesiológico se centra en la acción sobre el sistema musculoesquelético y en la articulación con el sistema nervioso central. La concepción interdisciplinaria de la unidad del dolor cobra aún un papel más primordial en el tratamiento del dolor crónico. La utilidad evidente de objetivos comunes, uso de estrategias mixtas e interconsultas caso a caso, autoriza a planificar cuidados y programas de rehabilitación que, sin negar la autonomía de cada disciplina, permiten la complementación e integración adecuada de la terapéutica individual. El objetivo de este abordaje es reducir la magnificación y síntomas centrales que el eventual cambio parece el trabajo integral e interprofesional, convirtiéndose en un factor clave para promover su validez clínica.

7.1. Importancia del trabajo en equipo

El tratamiento de los pacientes con dolor crónico presenta importantes dificultades terapéuticas y plantea dudas éticas al estar frecuentemente asociado a alteraciones de la personalidad. Actualmente existen pocas publicaciones sobre la rehabilitación de estos pacientes. Diversos factores coadyuvantes pueden facilitar la evolución de los pacientes al tratamiento propuesto y, de esta manera, también son de interés para el equipo terapéutico.

A las técnicas terapéuticas relacionadas con el paciente, hay que sumar que el paciente llega a nuestro centro provocado por un médico y es necesario mantener una relación fluida de intercambio de información con él. El paciente puede requerir del especialista en rehabilitación, control y seguimiento de sus tratamientos, incluyendo la farmacoterapia, el trabajo interdisciplinario con las distintas técnicas de abordaje de pacientes con dolor crónico, tal como se indica a continuación: terapia manual, kinesiología funcional, psicología kinesiológica, acompañamiento con biodanza, modalidad grupal de técnicas cognitivas de afrontamiento del dolor en relación a estrategias centradas en la emoción, la adquisición o desapego y distracción, en relación a un abordaje fisioterapéutico grupal de actividad física. Aspectos nutricionales; apoyo en la gestión del paciente con dolor crónico con herramientas: entrenamiento en habilidades de comunicación para la gestión del paciente crónico, taller de dolor y drogas interactivas para la armonización de los diferentes profesionales que conforman el equipo del paciente crónico. Al paciente con dolor crónico se le realiza un tratamiento en el que intervienen de forma coordinada el médico de familia, el médico rehabilitador, el enfermero, el fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional, el trabajador social, el psicólogo y el orientador profesional; la función del trabajador social es la de proporcionar apoyo y orientación social.

7.2. Colaboración con otros profesionales de la salud

 Los kinesiólogos y otros profesionales. El trabajo del kinesioterapeuta no se realiza en forma aislada del resto del equipo de profesionales de la salud. Ha adquirido cada vez mayor relevancia el hecho de que un paciente con dolor crónico es visto a lo largo del tiempo y en múltiples dimensiones por diferentes profesionales, por lo que debe existir una coordinación entre ellos. El kinesiólogo participa en la atención de estas personas dentro de la atención en equipos multidisciplinarios, todo esfuerzo para disminuir las variables que puedan producir algún tipo de dolor es bienvenido, sobre todo cuando se encuentra en dolor crónico. Permite al paciente bajar tensión y recibir retroalimentación acerca de la corrección postural. En este sentido la revisión de la ergonomía laboral y actividades de vida diaria son consideradas muy importantes para la evolución del paciente.

Todos ellos requieren especial compromiso por parte del personal de fisioterapia con el fin de ir modulando la clínica en estos pacientes con dolor crónico. La postura más influyente es la postura bípeda, desde que el ser humano se pone de pie experimenta una serie de consecuencias patológicas. Muscularmente la distribución y el tipo de fuerza a soportar tiene que adaptarse a los nuevos requerimientos, por lo que los músculos se contraen permanentemente, esta contracción suele generar patologías al grupo muscular implicado. La dureza muscular se asocia a la presencia de síntomas dolorosos, movimiento y por último, postura. En función de estos cuatro factores, músculo, dureza muscular, movimiento y postura se pueden diseñar estrategias fisioterapéuticas para actuar directamente sobre el sistema motor, en patologías donde el sistema motor esté principalmente implicado o sobre los procesos biomecánicos cuando el problema sea fundamentalmente estructural, además se deben abordar no solo las patologías asociadas al dolor sino también los factores psicosociales presentes en el dolor crónico.

8. Aspectos Éticos y Legales

Asesoramiento a otros profesionales: hay que tener cuidado al recomendar tratamientos complementarios, especialmente si no se acompaña de una evaluación adecuada del problema. En el caso del dolor crónico, suele ser frecuente el asesoramiento farmacológico por parte de facultativos de otras disciplinas. Es importante conocer los principios básicos del trabajo médico para poder asesorar hasta dónde conviene y cuál es el mejor fármaco, dependiendo de las características de cada problema y paciente. Confidencialidad con el paciente, salvo permiso expreso del mismo. Al tratarse de un ámbito donde no existe normativa al respecto, debemos asumir el papel de asegurar al paciente que su información secundaria no va a ser divulgada. En este punto, se deberá seguir siempre las recomendaciones del código deontológico o de buenas prácticas e intervenciones. A quien esté implicado en la intervención, debe tratar de obtener un nivel alto de evidencia científica para realizar unos tratamientos, educativos o preventivos de alta calidad. No inducir al error a los usuarios recogidos y descritos en las pruebas clínicas y empíricas. Saber cuál es el ámbito legal o competencial del profesional y actuar en esos límites. Llevar a cabo un posicionamiento claro ante demandas y tentativas de influencia por parte de otros profesionales que limiten su margen de acción y/o pongan en riesgo su procedimiento terapéutico o preventivo.

8.1. Confidencialidad y respeto del paciente

Hacia el paciente:

1. No deberá comunicar información concerniente al paciente, a sus familiares o a otro kinesiólogo, sin la previa orden expresa de este. 2. No deberá usar el conocimiento adquirido en los consultorios sobre el paciente, ni sobre los procedimientos de trabajo específicos, con fines ajenos al tratamiento del mismo. 3. No deberá divulgar marcas, técnicas o procedimientos con el fin de desprestigiar al kinesiólogo o persona indicada y, en caso de realizarse, no será la imagen de talento activo para publicar dichas divulgaciones. 4. Será obligación enunciar o caracterizar las técnicas descritas pertenecientes a otras personas, para que la persona interesada busque la fuente original.

8.1.3. Confidencialidad profesional

El kinesiólogo observará las normas de confidencialidad profesional respecto de la información que obtiene de sus pacientes, de manera que cumplirá fielmente los siguientes compromisos: 1. No podrá divulgar, con ninguna finalidad, la información que obtenga de las personas a quienes preste sus servicios, ya sea en virtud de su relación con estas o de los resultados de pruebas que les haya practicado. El profesional deberá guardar silencio. 2. No podrá utilizar errores ajenos para competir en el mercado laboral ni debe dejar que terceros utilicen tales informaciones sin el adecuado conocimiento del titular de las mismas. 3. Podrá, sin embargo, emplear la información conocida en su condición de competidor, siempre que dicha información haya sido suministrada o resulte accesible al público en general.

8.2. Cumplimiento de normativas y regulaciones

Tiene que ver con las condiciones de salubridad tanto del profesional como del espacio en el que se realizan las prácticas. Algunas son legales, como la evidencia del trabajo del profesional y la práctica, junto con cierta periodicidad y objetivos, que dan cuenta de las herramientas de planificación necesarias y, además, sirven al control del trabajo en función de las respuestas y avance de los pacientes. La ausencia de licencia o título legítimo para la práctica es la irregularidad más evidente. El trabajo en instituciones no puede reemplazar a la formación profesional pertinente. Si bien esto depende de cada país o región, no es usual que la implementación de un programa de kinesiología en dolor crónico requiera de una normativa específica, dado que la profesión está avalada por la existencia misma de varios estudios universitarios y su ejercitación no trae múltiples riesgos, pero sí debe ajustarse a las políticas internas de la unidad académica y el país. No es posible implementar un abordaje teniendo en cuenta solo la evidencia acerca del dolor crónico y cómo manejaron el tema los equipos de la profesión en otros lugares, sin considerar las especificidades; por lo tanto, no corresponden los artículos que solo contemplan estos factores. Es preciso obtener información acerca de la PAT, los objetivos propuestos claramente describiendo herramientas de planificación y evaluación, y cómo se dará continuidad en caso de que la persona deba interrumpir o discontinuar el plan y cómo se actuará si no hay avances.

La experiencia en otros centros e incluso países acompaña al buen desarrollo de un programa o procedimiento, pero no deslinda de las especificidades que puedan aparecer y que irán cambiando a partir de la evaluación y posibles adaptaciones. No es posible argumentar que la norma interna no contempla situaciones de innovación, ya que internamente es posible informarse acerca de políticas de procedimientos innovadores donde el equipo interdisciplinario y de calidad de institución establezcan los lineamientos de este.

9. Investigación y Avances en el Tratamiento Kinesiológico del Dolor Crónico

9.1 Introducción El uso de medicinas alternativas y complementarias, la atención de pacientes con dolor cráneo-facial y el auge de medicamentos antiinflamatorios no esteroides ha disparado el número de investigaciones en relación al tratamiento farmacodinámico del dolor crónico. Por ello, el aumento del número de publicaciones científicas en el ámbito universitario y académico hace que el terapeuta se encuentre ante la tesitura de no poder contrastar toda la información encontrada a lo largo de su formación universitaria, lo que compromete su desarrollo profesional. Basándome en diferentes situaciones de pacientes a lo largo de los años y en diferentes clases magistrales impartidas en diferentes países, propongo un desarrollo específico con una de las herramientas que se ha convertido en base en la fisioterapia moderna: los puntos gatillo.

9.2 Avances en el tratamiento kinesiológico del dolor crónico El sistema de vendaje neuromuscular: la técnica denominada kinesiotape, un vendaje elastomérico adhesivo con características específicas para el control del sobreestiramiento, provocando la facilitación o inhibición de la función muscular dependiendo de la manera en que sea aplicado. Investigaciones han rebatido su acción en múltiples patologías, permitiendo mediante un concepto multimodal entrenar la propiocepción, mejorar la circulación sanguínea y linfática, modular el dolor mediante mecanismos analgésicos y facilitar el drenaje de la inflamación de manera más eficiente comparado con varios tipos de vendaje habitualmente usados, y producen mejores capacidades musculares en patologías agudas y más efectivos ante dolor postquirúrgico que los vendajes comunes.

9.1. Estudios clínicos y evidencia científica

Práctica clínica basada en evidencia Generalmente se acepta que las mediciones subjetivas del dolor dicen más que el simple dolor como índice. Lesiones con alta actividad de la electromiografía ocurren con más dolor que aquellas lesiones con baja actividad electromiográfica. Además, si se lesiona una raíz nerviosa normalmente, el dolor aparecerá inmediatamente. Sin embargo, si se lesiona el canal central a menudo no hay dolor hasta muchos días o semanas después. Hay evidencia científica de que una contractura prolongada y dolorosa del psoas transmite señales nociceptivas al asta dorsal de la médula espinal, llevando la señal al campo receptivo del cuerno medial y comisura posterior de la columna vertebral. Además, a mayor duración del factor nociceptivo, se introduce mayor tamaño y número de unidades dispépticas, y al asta dorsal penetran numerosas ramas de la unidad periférica. Si se introduce sinapsis en las diferentes láminas de la médula espinal, vamos a tener la transmisión de la señal.

Con la evaluación y tratamiento del síndrome facetario, los resultados varían dependiendo de la técnica aplicada, pero en general van desde 50-68% de éxitos en la mejoría, una tasa alta comparativamente con algunas otras intervenciones. El tratamiento de estos síndromes comienza con el diagnóstico y la evaluación de la superficie articular que involucra el dolor. El diagnóstico de predisposición al síndrome facetario puede ser confirmado con las siguientes técnicas: – Evaluación postural – Evaluación muscular. Las siguientes son las técnicas kinesiológicas para realizar el tratamiento del síndrome facetario: – FNP – Trabajo articular cervical – Propiocepción cervical – Estiramientos de cuello – Estiramientos de músculos especiales – Descontractura – Kinesiotaping – Técnicas de movilización vertebral.

9.2. Tecnologías emergentes en el campo de la kinesiología

Que no haya dolor permitiría que la población aumente en cantidad y calidad de vida, repercutiendo esto favorablemente en el aumento de la expectativa de vida. Por lo tanto, atender al abordaje kinesiológico del dolor debe ser prioritario en nuestra labor profesional. La relación de efectividad del abordaje kinesiológico para la mejoría del dolor crónico ha utilizado técnicas tradicionales dirigidas a restablecer la función musculoesquelética y la prevención de complicaciones, entre otros. Sin embargo, la proyección tecnológica que ha experimentado la kinesiología recientemente ha permitido el ingreso de nuevas tecnologías en el campo del dolor crónico. Así, la kinesiología podrá poner a disposición y empleo del paciente con dolor crónico una amplia variedad de herramientas para el manejo de su sintomatología recurrente, con el objeto de optimizar resultados. El progreso tecnológico que ha experimentado la kinesiología en los últimos años ha sido determinante en el conjunto multidisciplinario para el paciente con dolor crónico. Son numerosas las áreas de aportes desde las tecnologías de simulación, comunicación, telemedicina y educación del paciente con dolor crónico en los procesos preventivos y de promoción de la salud. La diversidad de focos en que se aplica la tecnología permite observar también la necesidad de colaboración de diversos profesionales de la kinesiología. El objetivo será identificar las áreas en que se aplica o colabora, independientemente de que el profesional de kinesiología trabaje dirigidamente con la tecnología.